[Nom
& prénom de l'émetteur du chèque]
[Adresse]
[Nom &
prénom du destinataire du chèque]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : lettre de désistement pour un
chèque perdu
[Madame/Monsieur],
Je soussigné(e)
[Nom & prénom de l'émetteur du chèque]
déclare me désister du chèque n° [n°
du chèque] d'un montant de [x] €,
tiré sur [nom de la banque], et
renoncer à tout recours au sujet de la provision de ce chèque.
En effet, [ce
chèque ne m'est jamais parvenu/ce chèque a été
malencontreusement été détruit/j'ai perdu ce chèque].
Si toutefois il
parvenait en ma possession, je m'engage à vous le retourner et en
tout état de cause à ne pas le porter à l'encaissement.
Je [vous
remercie de me renvoyer un nouveau chèque de même montant par
retour de courrier, et] vous prie de recevoir mes salutations
les meilleures.
[Signature]